к Порядку оказания
протезной помощи гражданам,
не имеющим инвалидности
ВЕДОМОСТЬ на бесплатную выдачу протезных и протезно-ортопедических изделий гражданам, не имеющим инвалидности N _______ от ____________ 2005 г.
N п/п | Фамилия,имя, отчество получа-теля | Адрес получа-теля | Наиме-нование изделия | Стоимость изделия, выданного бесплатно за счет средств областного бюджета (рублей) | Коли- чество (штук, пар) | Данные пенси-онного удосто-верения получа-теля, паспорта или свиде-тельства о рождении ребенка | Дата полу-чения изде-лия | Подпись получателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого
Директор _________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный
бухгалтер __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.