____________________________
(наименование награды)
____________________________
1. Наименование организации в соответствии с учредительными документами,
ЕГРЮЛ _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Почтовый адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Численность работающих в организации ___________________________________
4. Какими наградами награждена организация, даты награждений ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Число, месяц, год создания организации (приложить копию архивной
справки)
___________________________________________________________________________
Сведения в пунктах 1 - 5 соответствуют действительности
________________________________ ___________ _______________________
(должность лица, ответственного (подпись) (инициалы, фамилия)
за подготовку представления)
М.П.
6. Информация о вкладе организации в социально-экономическое развитие
Волгоградской области _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" _____________ 20___ г.
Утверждены
постановлением
Губернатора
Волгоградской области
от 12 июля 2012 года N 604