____________________________
(наименование награды)
____________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес организации, в которой работает кандидат на награждение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы _______, стаж работы в Волгоградской области _________
Сведения подтверждаются кадровой службой
______________________________________ ___________ ______________________
(должность работника кадровой службы) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" _____________ 20___ г.
Утверждена
постановлением
Губернатора
Волгоградской области
от 12 июля 2012 года N 604