к Административному регламенту
Государственная инспекция гостехнадзора ___________________________________
АКТ
осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
"__" ____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
(время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
(наименование
инспекции,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
---------¬ ------------¬
марка ¦ ¦ основной вед. мост N ¦ ¦
+--------+ +-----------+
год выпуска ¦ ¦ основной вед. мост N ¦ ¦
+--------+ +-----------+
заводской N ¦ ¦ цвет ¦ ¦
+--------+ +---T---T---+
двигатель (модель) ¦ ¦ паспорт машины серия ¦ ¦ N ¦ ¦
+--------+ +---+ +---+
двигатель N ¦ ¦ свид. о регистрации серия ¦ ¦ N ¦ ¦
+--------+ +---+ +---+
коробка п.п. N ¦ ¦ гос. регистр. знак серия ¦ ¦ N ¦ ¦
L--------- L---- L----
срок службы ______ лет (___________________________________________________