к Административному регламенту
В инспекцию Волгоградоблгостехнадзора по __________________________________
От ________________________________________________________________________
наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника
машины
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку технического состояния и определить остаточный
ресурс ____________________________________________________________________
наименование машины (оборудования) и ее марка
Цель оценки: ______________________________________________________________
(определение цены реализации, проявление судебного иска,
определение залоговой стоимости т.д.)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. Документ об уплате госпошлины ___________ от "__" __________ 20__ г.
2. Паспорт самоходной машины: серия ____________ N ________
3. Свидетельство о регистрации: серия __________ N ________
4. ____________________________________________________________________
Сведения о машине:
Наименование _________________________ марка ______________________________
Государственный регистрационный знак серия ___________ N __________________
Год выпуска _________ Заводской N _________________________________________
Двигатель N ____________________ Коробка передач N ________________________
Ведущий мост (мосты) N ________________________ N _________________________
Сведения о собственнике машины ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ________ N ___________
выдан "__" __________ 20__ г. кем _________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________