(в ред. постановлений Правительства Волгоградской области от 31.10.2012 N 447-п, от 10.02.2014 N 60-п, постановлений Администрации Волгоградской области от 25.04.2016 N 192-п, от 22.10.2018 N 480-п)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к присвоению Почетного звания
"Заслуженный педагог Волгоградской области"
__________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(должность и точное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(в соответствии с паспортными данными)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, специальность,
год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами, наградами муниципального