к приказу
Управления социальной защиты
населения Администрации
Волгоградской области
от 18 января 2012 г. N 27
Директору ГКУ "ЦСЗН
по ______________ району" _________________
(указать ФИО)
от ________________________________________
___________________________________________
(полные ФИО)
дата рождения: ____________________ 19__г.
адрес (по прописке): ______________________
___________________ дом. тел. _____________
паспорт: серия _____, номер ______________,
дата выдачи _______________________________
кем выдан _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в реализации технологии "Самообеспечение"
Прошу рассмотреть данное заявление и принять мою семью для участия в
реализации технологии "Самообеспечение".
Об ответственности за представление ложной информации или недостоверных
(поддельных) документов предупрежден(а). Настоящим подтверждаю, что мне
известно о том, что представление любой ложной информации может быть
поводом для расторжения договора на участие моей семьи в реализации
технологии "Самообеспечение" и возвращения мной полученной адресной
социальной помощи.
Разрешаю проверку представленных мною сведений и документов.
Подтверждаю, что моя семья: