Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по
__________________________________________________________________________"
(наименование района, города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося
заявителем, полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания члена семьи с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний ___________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о даче согласия на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи,
не являющегося заявителем)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по
______________________________________ району (городу), расположенному по