Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по ______________________"
(наименование района,
города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N _________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
Телефон: служебный __________________________
домашний ___________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить ____________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)
государственную услугу "Направление на отдых и оздоровление отдельных
категорий детей" на _______ год (нужное отметить):