Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по ______________________"
(наименование района, города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ___________________ Выдан: когда "___" ___________ _____ г.
кем _______________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N _________________________
Основной государственный регистрационный номер
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________
Телефон: служебный __________________________
домашний __________________________
мобильный __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки на социальное обслуживание
в социально-оздоровительном центре
Прошу предоставить путевку на социальное обслуживание в
социально-оздоровительном центре.
Желательная дата заезда "____" _______________ ______г.
на основании представленных документов:
паспорт или заменяющий его документ (копия) |
справка для получения путевки по форме N 070/у-04 |