Министру труда и социальной защиты населения Волгоградской области
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний __________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (нужное отметить):
1. | выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС |
2. | выдать дубликат специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС |
на основании представленных документов:
паспорта гражданина Российской Федерации |
иных основных документов, подтверждающих принадлежность к гражданству Российской Федерации |
свидетельства о рождении |
свидетельства об усыновлении |
выписки из похозяйственной, домовой книги |
выписки архивов жилищно-эксплуатационных управлений |
выписки жилищно-коммунального отдела |
справки паспортного стола |
иного документа, подтверждающего факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения |
Дополнительные сведения