Председателю Комиссии по оформлению и выдаче удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС Министерства труда и социальной защиты населения
Волгоградской области
от _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________________________
(почтовый адрес регистрации заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу:
____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа _______________________________ Выдан: когда
"__"______________ ____ г.
кем ________________________________________________________
____________________________________________________________
Дата рождения: "__"______________ ____ г.
Дата прописки: "__"______________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний ___________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Укрытие", "Посмертно", "Дубликат")
(нужное подчеркнуть) на основании следующих документов:
1. ____________________________________________________________________