Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по
___________________________________________________________________________
(наименование района, города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ______________________ Выдан: когда "__" __________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N _________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
Телефон: служебный __________________________
домашний __________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении обстоятельств
Прошу произвести изменения в связи со следующими обстоятельствами: