"__" ____________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.
(время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
(наименование
инспекции,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
┌══════‰ ┌═════════════════‰
марка │ │ основной вед. мост N │ │
├══════┤ ├═════════════════┤
год выпуска │ │ основной вед. мост N │ │
├══════┤ ├═════════════════┤
заводской N │ │ цвет │ │
├══════┤ ├══════┬═══┬══════┤
двигатель (модель) │ │ паспорт машины серия │ │N │ │
├══════┤ ├══════┤ ├══════┤
двигатель N │ │ свид. о регистрации серия │ │N │ │
├══════┤ ├══════┤ ├══════┤
коробка п.п. N │ │ гос. регистр. знак серия │ │N │ │
└══════… └══════… └══════…
срок службы ____ лет (_____________________________________________________
(источник информации; обоснование принятых данных)
наработка ______ моточасов, _______ у.э.га (_______________________________
принадлежащего ____________________________________________________________
(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц -
наименование,
___________________________________________________________________________
юридический адрес, банковские реквизиты)
доверенное лицо ___________________________________________________________
(Ф.И.О., доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:
___________________________________________________________________________
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности
стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются
сведения о произведенных ремонтах и
___________________________________________________________________________