ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Паспорт серии _______ номер __________ выдан _______________ -------------¬
____________________________________________________________ ¦ ¦
дата выдачи, орган внутренних дел) ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ Место ¦
(наименование медучреждения, номер справки, дата) ¦ для ¦
Прошел обучение по программе _______________________________ ¦ фотографии ¦
(категория СМ, ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
наименование образовательного учреждения) ¦ ¦
L-------------
М.П.
инспекции
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения: __________________________________________
Серия ________ N ____________ от __________________ 20__ г.
"__" ________________ 20__ г. Личная подпись ________________
(дата выдачи удостоверения)
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера инспектора гостехнадзора, печать |