_________________________________________________________________________ (название учреждения)
ТАЛОН О НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
N _____ от _____________________________
ФИО ___________________________________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Медицинские показания к изготовлению и ремонту зубных протезов ________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
N и дата приказа Главного врача _______________________________________
_______________________________________________________________________
Главный врач __________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Вид льготы ____________________________________________________________
номер и дата удостоверения, кем выдан _________________________________
_______________________________________________________________________
номер очереди _________________________________________________________
Начальник Управления труда и социального развития
_______________________________________________________________________
(название МР или ГО)
_______________________ ___________________ ______________________
(ФИО) (подпись) (расшифровка)