РЕЕСТР ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ ЛЬГОТУ ПО ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЮ, СОГЛАСНО ЗАКОНУ КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ
от _________________ N ________
"_______________________________________________________"
категория ________________________
┌════┬═══════════════════┬═════════════════════┬════════════════════┬═══════════════┬═════════════════┬══════════════════‰
│ N │ ФИО │ Адрес регистрации │ Номер и дата │ Сумма услуги │ Сумма к │ Дата │
│п/п │ │ │ удостоверения │ │ возмещению │ предоставления │
│ │ │ │ │ │ │ услуги │
├════┼═══════════════════┼═════════════════════┼════════════════════┼═══════════════┼═════════════════┼══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═══════════════════┴═════════════════════┴════════════════════┴═══════════════┴═════════════════┴══════════════════…
Главный врач __________________________________________________________
(название поликлиники)
__________________ _________________ _____________________
(ФИО) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________ ______________ _____________________
(ФИО) (подпись) (расшифровка подписи)