к порядку учета граждан,
нуждающихся в жилье, и
распределения жилой
площади.
АКТ проверки жилищных условий заявителя
"___"_________19___г.
Фамилия ___________ имя _________ отчество ____________________, проживающего по адресу____________________________________________ ______________________комиссия в составе: __________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ на месте произвола проверку жилищных условий, при этом установлено следующее:
1. Занимаемая площадь (количество комнат, их жилая площадь, этаж, вспомогательные помещения и т.д.)____________________________________ ______________________________________________________________________
2. Дом принадлежит____________________________________________ ______________________________________________________________________
3. Краткая характеристика дома (каменный, деревянный, ветхий, аварийный, комната сухая, светлая, изолированная, проходная, подвальная, сырая; квартира отдельная, лифт, комната и т.д.)________________________ ______________________________________________________________________
4. Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация, отопление: центральное, печное; ванная комната и т.д.)_____ ______________________________________________________________________
5. На кого открыт лицевой счет___________________________________ ______________________________________________________________________
6. Кто проживает на данной площади_____________________________
N | Ф И О | Год рожд. | Родственное отношение | С какого времени проживает в данном городе, пос. | Место работы и должность |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
7. Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте ( семья погибшего, инвалида Отечественной войны, заболевание, пенсионер, многосемейный и т.д.)________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи комиссии: 1.________________________
2.________________________
3.________________________
Управляющий домами
/начальник жилищно-эксплуатационной конторы/
Подпись заявителя__________________
Приложение N 3
к Порядку учета граждан,
нуждающихся в жилье,
и распределения жилой площади