Доверитель Поверенный
________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина (фамилия, имя, отчество адвоката)
________________________________ __________________________________
обратившегося за юридической помощью) (реестровый номер)
проживающий по адресу:__________ Наименование адвокатского
________________________________ образования Поверенного___________
________________________________ __________________________________
Документ, удостоверяющий личность Адрес:__________________________
(адрес нахождения адвокатского
________________________________ __________________________________
(название и реквизиты документа) образования Поверенного)
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
м.п.