к порядку учета граждан
нуждающихся в жилье и
распределении жилой
площади.
АКТ проверки жилищных условий заявителя.
"____" ___________19__г.
Фамилия_________ имя _________ отчество _______________________,
проживающего по адресу _________________________________________
____________________ комиссия в составе: _________________________
________________________ на месте произвела проверку жилищных условий, при этом установлено следующее:
1. Занимаемая площадь (количество комнат, их жилая площадь, этаж, вспомогательные помещения и т.д.)_____________________________________
_______________________________________________________________
2. Дом принадлежит______________________________________________
___________________________________________________________________
3. Краткая характеристика дома (каменный, деревянный, ветхий, аварийный, комната сухая, светлая, изолированная, проходная, подвальная, сырая; квартира отдельная, лифт, комната и т.д.)
4. Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация, отопление: центральное, печное; ванная комната и т.д.)___
5. На кого открыт лицевой счет__________________________
____________________________________________________________
6. Кто проживает на данной площади________________________________
N | ФИО | Год рожд. | Родственное отношение | С какого времени проживает в данном городе, пос. | Место работы и должность |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
7. Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте ( семья погибшего, инвалида Отечественной войны, заболевание, пенсионер, многосемейный и т.д.)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Подписи комиссии:
1. _______________________