к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр.___________________________________________________________________________
Адрес________________________________________________________________________
__________________________________________________тел. N______________________
Паспорт: серия______________________, номер____________________________________
Дата выдачи__________________________ Дата рождения __________________________
Прошу назначить мне пособие ___________________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________ дата рождения _____________
Ранее пособие получал(а) _______________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ______________________месяц ______________года