N п\п | Фамилия, имя, отчество | Количество членов семьи | Форма предоставления жилья (приобретено жилье стоимо-стью/предоставлена социальная выплата в размере) | Документ, подтверждающий приобретение жилья (дата, номер) | Адрес приобретенного жилья |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель органа местного самоуправления подпись