Ф.И.О. клиента_____________________________________ Адрес___________________________________
Дата принятия на обслуживание______________________ Отделение________________________________
Дата расчета | Количество членов семьи | Размер совокупного дохода семьи | Размер среднедушевого дохода семьи | Величина прожиточного минимума, рассчитанная в соответствии с составом семьи | Разница между размером средне-душевого дохода семьи и величиной прожиточного минимума, рассчитанной в соответствии с составом семьи | Размер суммы оплаты (15% или 20% от данных графы 6) | Сумма к оплате |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Обратная сторона листа
Расчет произвел | Расчет проверил | N квитанции | Дата оплаты в кассу | Примечание |
Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по социальному обслуживанию населения в центрах социального обслуживания