(ФИО клиента)
проживающего по адресу: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата принятия на обслуживание
___________________________
Начата: "__"________201__г.
Окончена: "__"________201__г.
Первая страница
1. Сведения об учреждении:
Юридический адрес учреждения,
ФИО директора, телефон,
место нахождения отделения,
ФИО заведующего отделением, телефон,
ФИО социального (медицинского) работника
2. График обслуживания клиента:
День недели | Время посещения |
Вторая страница
Сведения о проверке качества обслуживания*
N п/п | Дата проведения проверки качества обслуживания | Подпись заведующего отделением социального обслуживания | Подпись клиента | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
* заполняется заведующим отделением
Третья и последующие страницы
N п/п | Дата посещения | Предоставленные услуги, исполненный заказ (наименование, количество, цена, израсходовано денег) | Подпись социального работника | Подпись клиента |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Приложение N 9