АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТРОЕНИЯ
N ______________ _____________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение строения, в том числе наименования населенного пункта,
улицы, номера дома)
Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер
решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника строения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., реквизиты доверенности представителя собственника строения)
произвела обследование строения по заявлению ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования строения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность строения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого строения, инженерных систем,
оборудования, механизмов и прилегающей к строению территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования строения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
1) результаты инструментального контроля;
2) результаты лабораторных испытаний;
3) результаты исследований;
4) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)