КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 сентября 2003 года N 255
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ КАБИНЕТА МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ОТ 29 МАРТА 1999 ГОДА N 96 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ"
Постановление утратило силу в ред. Постановления Кабинета Министров от 17.01.2005 N 2 НГР:ru01000200500024
В целях приведения в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации и определения порядка взаимоотношений медицинских учреждений и граждан со страховыми медицинскими организациями в области обязательного медицинского страхования Кабинет Министров Республики Адыгея постановляет:
1. Внести в Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Адыгея, утвержденные постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 29 марта 1999 года N 96 НГР:ru01000199900170 "Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Республики Адыгея" (Собрание законодательства Республики Адыгея, 1999, N 3; 2003, N 7), следующие изменения и дополнения:
1) изложить Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Адыгея в новой редакции согласно приложению N 1;
2) дополнить Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Адыгея приложением N 4.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия.
Премьер-министр
Республики Адыгея
Х. Хуаде
Приложение N 1
к постановлению
Кабинета министров
Республики Адыгея
от 15 сентября 2003 г. N 255
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ
I. Общие положения
1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Адыгея (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов Российской Федерации и Республики Адыгея по обязательному медицинскому страхованию.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к обязательному медицинскому страхованию граждан Российской Федерации в Республике Адыгея.
3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Адыгея (далее - Программа), как составной части Программы государственных гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея.
4. Программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках данной Программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
5. Субъектами медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение, граждане. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
6. При обязательном медицинском страховании населения Республики Адыгея страхователями неработающего населения являются администрации муниципальных образований, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности (далее - предприятия).
7. Страховщик организует свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Адыгея и осуществляет обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
8. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, части единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (далее - налоги) и страховых взносов (платежей), обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
9. Страхователи, расположенные на территории Республики Адыгея, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков налогов и страховых взносов (платежей) в Фонд и уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени (начисленные за неуплату налогов и страховых взносов (платежей) в срок) в порядке, определенном частью второй Налогового кодекса Российской Федерации, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
10. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и налогов с работающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.
11. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея.
III. Взаимоотношения страхователя и страховщика
12. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих граждан и договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан согласно приложению N 1 и приложению N 2 к настоящим Правилам.
13. Договор страхования заключается не менее чем на один год.
14. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика перед страхователем при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
15. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
16. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и Фондом.
17. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
IV. Взаимоотношения Фонда, застрахованных граждан и страховщика
18. Фонд и его филиалы финансируют страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Кабинетом министров Республики Адыгея на основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
19. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается согласно приложению N 4 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
20. Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме.
21. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховщик обращается в Фонд за субвенциями.
22. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд возмещает страховщику недостающие средства в порядке, установленном Правилами. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
23. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с него штраф.
24. Страховщик обязан предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы, размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.
25. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховщиком финансировать его.
26. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
27. При неуплате налогов или страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховщика в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховщика за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налоги и страховые взносы (платежи).
28. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы страховщиком, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи в экстренных или неотложных случаях окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Адыгея.
29. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховщику пеню от недополученной суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.
30. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховщик использует на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
31. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховщик вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
32. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы.
33. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
34. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы.
35. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
36. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
37. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
38. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к нему меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
39. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
40. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
41. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются в резервы.
42. Правила предусматривают льготное кредитование страховщика.
V. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
43. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования и имеющие соответствующие лицензии.
44. Организация, порядок и условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется Программой, а также Министерством здравоохранения Республики Адыгея и Фондом.
45. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком регулируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению N 3.
46. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
45. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком регулируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению N 3.
47. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой и оказанных застрахованным в пределах Республики Адыгея медицинскими учреждениями, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.
48. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, выставляет счет страховщику по установленной форме. По окончании отчетного периода медицинское учреждение представляет страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
49. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.
50. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
