ПУТЕВКА N ____
"___" _________ 20__ года
__________________________________________________________
(наименование учреждения)
(Адрес учреждения)
Фамилия ____________________ Имя ___________Отчество________________
(ФИО несовершеннолетнего)
Год рождения ___________Группа инвалидности (при наличии) ____________
Фамилия ____________________ Имя ___________Отчество________________
(ФИО сопровождающего лица)
Домашний адрес _____________________________________________________
Кем направляется_________________________________________________
(полное наименование учреждения)
Личное дело: на _____ листах.
Руководитель учреждения ___________________
(подпись)
Путевка оформляется на бланке учреждения.
Путевка действительна при наличии справки о санитарно-эпидемиологическом окружении по месту жительства несовершеннолетнего.