Заявление
Прошу предоставить ребенку ____________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения)
____________________________________________________________________
путевку_____________________________________________________________ (полное наименование учреждения)
____________________________________________________________________
для прохождения курса реабилитации в условиях стационарного круглосуточного пребывания с ________________ по __________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
С условиями приема и обслуживания в учреждении, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлен(а).
Дата заполнения_______________ Подпись_______________