Прошу выдать мне удостоверение гражданина получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалида вследствие чернобыльской катастрофы в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы".
Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________ ___________________
(дата) (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял _________________________________________________________________
(дата, подпись специалиста)
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"
В _____________________________________________________________
(наименование территориального органа)
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
_______________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: ___________________________________