Действующий

Об утверждении административного регламента министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

(введено Приказом Министерства труда и
соцразвития Республики Адыгея от 07.12.2020 N 294)



Рекомендуемый образец

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________

____________________________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): _____________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" ______________ 20___ г.

______________________

(подпись)