В ________________________________________________________________________
(наименование учреждения соцзащиты)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _____________________________________
Паспорт: ______________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _______________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение ____________________________________________
(указывается категория)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 11
апреля 2006 г. N 228/271/63н "Об утверждении Порядка и условий оформления и
выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". N 229 "Об
утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в