Действующий

Об утверждении административного регламента министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"


В  ________________________________________________________________________

                     (наименование учреждения соцзащиты)

от ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

___________________________________________________________________________

                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)


Номер контактного телефона:           _____________________________________


Паспорт:     ______________________________________________________________

                        (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)


Дата рождения:              _______________________________________________

                                         (число, месяц, год)


С паспортом сверено:        _______________________________________________

                                        (подпись специалиста)


Заявление



Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне справку в том, что:


Представлены следующие документы:


1. ____________________________________________________________________


2. ____________________________________________________________________


3. ____________________________________________________________________


4. ____________________________________________________________________