Действующий

Об утверждении административного регламента министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

(в ред. Приказа Министерства труда и
 соцразвития Республики Адыгея от 07.12.2020 N 294)

В

(наименование органа соцзащиты)

от

(фамилия, имя, отчество)

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

Паспорт:

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 21.04.2020 N 253/207н/73н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Представлены следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись)

Заявление N

и документы гр.

(рег. N заявл.)

принял

(дата, подпись специалиста)