Точный
Действующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями на 30 июня 2020 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

   _______________________________________
                                     (наименование должности руководителя)
                                    _______________________________________
                                           (наименование организации)
                                    _______________________________________
                                          (Фамилия И.О. руководителя)
                                    от ____________________________________
                                            (Фамилия, Имя, Отчество)
                                    ______________________________________,
                                    проживающего(ей) по адресу:
                                    ______________________________________,
                                    документ, удостоверяющий личность _____
                                    _______________________________________
                                         (наименование, серия, номер,
                                              кем и когда выдан)
                                    _______________________________________
                                    контактный телефон ____________________


Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах


Мы, члены семьи ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

1. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

___________________________________________________________________________

     подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

2. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

___________________________________________________________________________

     подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

настоящим выражаем согласие

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

___________________________________________________________________________

на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  -  совершение  действий,

предусмотренных  п.  3  ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", содержащихся в настоящем заявлении, с