Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 12.04.2017)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги по оказанию
государственной социальной помощи

(в редакции Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 14.05.2013 N 95)



    _______________________________________________

     (наименование должности руководителя)

     _______________________________________________

     (наименование организации)

     _______________________________________________

     (Фамилия И.О. руководителя)

     от ____________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество)

     ______________________________________________,

     проживающего(ей) по адресу: ___________________

     ______________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность _____________

     _______________________________________________

     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     _______________________________________________

     контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах


Мы, члены семьи ___________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

1. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или

иного документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя)

2. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или

иного документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие _______________________________________________

(наименование учреждения социального обслуживания населения)

___________________________________________________________________________

на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации