(в редакции Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 14.05.2013 N 95)
_______________________________________________
(наименование должности руководителя)
_______________________________________________
(наименование организации)
_______________________________________________
(Фамилия И.О. руководителя)
от ____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
______________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___________________
______________________________________________,
Документ, удостоверяющий личность _____________
_______________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________
контактный телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи ___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или
иного документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя)
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или
иного документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя)
настоящим выражаем согласие _______________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания населения)
___________________________________________________________________________
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации