(в редакции Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 14.05.2013 N 95)
Руководителю (начальнику) __________________________________
(наименование
____________________________________________________________
территориального органа труда и социальной защиты населения)
Заявление об оказании государственной социальной помощи
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) __________________________________________________________
________________________________________________________ тел. _____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
прошу:
- оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде
единовременной денежной выплаты на _______________________________________;
(указывается цель)
- выдать справку, подтверждающую статус малоимущего гражданина (малоимущей
семьи).
1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц и год рождения | Степень родства | Род занятий, основной вид доходов |
1. | Заявитель | |||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. |
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______________ штук.
3. Прошу перечислить причитающуюся мне государственную социальную помощь
через отделение почтовой связи ____________________________________________
или через кредитное учреждение ______________________________ N ___________
(наименование банка)
на лицевой счет N _________________