Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 12.04.2017)




Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги по оказанию
государственной социальной помощи

(в редакции Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 14.05.2013 N 95)


     Руководителю (начальнику) __________________________________

     (наименование

     ____________________________________________________________

     территориального органа труда и социальной защиты населения)

Заявление об оказании государственной социальной помощи


Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) __________________________________________________________

________________________________________________________ тел. _____________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт ___________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

прошу:

-  оказать  мне  (моей  семье)  государственную  социальную  помощь  в виде

единовременной денежной выплаты на _______________________________________;

(указывается цель)

-  выдать справку, подтверждающую статус малоимущего гражданина (малоимущей

семьи).

1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Род занятий, основной вид доходов

1.

Заявитель

2.

3.

4.

5.

6.

7.


2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______________ штук.

3.  Прошу  перечислить  причитающуюся мне государственную социальную помощь

через отделение почтовой связи ____________________________________________

или через кредитное учреждение ______________________________ N ___________

(наименование банка)

на лицевой счет N _________________