________________________________________
(наименование территориального органа)
Решение об отказе в назначении государственной социальной помощи
N _________ от _____________________
Гр.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающей(ему) по адресу
___________________________________________________________________________
Заявление принято "___"__________ 20____ года и зарегистрировано N ________
___________________________________________________________________________
После рассмотрения заявления (проведения проверки, комиссионного
обследования) принято решение об отказе в назначении помощи
___________________________________________________________________________
на основании
___________________________________________________________________________
(причина отказа в назначении помощи со ссылкой на действующее
законодательство)
Уведомление заявителю направлено "___"_________ 20___ года исх. N _________
Руководитель территориального органа Подпись (Ф.И.О.)
Ф.И.О. специалиста
телефон Печать