(в редакции Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 14.05.2013 N 95)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
"___" _______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Паспорт: серия ____ номер ________ когда и кем выдан ___________________
4. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
5. Категория семьи ________________________________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Владелец домовладения __________________________________________________
8. Общая, жилая площадь, количество комнат_________________________________
9. Наличие личного подсобного хозяйства ___________________________________
10. Предоставляемые меры социальной поддержки, льготы и субсидии по оплате ЖКУ
___________________________________________________________________________
11. Состав семьи __________________________________________________ человек
N п/п | Ф.И.О. | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы, службы и другое | Вид и сумма дохода |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
Среднедушевой доход семьи: | |||||
Величина прожиточного минимума семьи: | |||||
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума: |
12. Жилищно-бытовые условия:
а) степень благоустройства жилого помещения _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________