В _________________________________
____________________ города (района)
Заявление о назначении ЕДВ
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Адрес: город (район) _______________ ул. ________________ тел. ________
Паспорт: серия ______ номер ___________ кем выдан _____________________
Дата выдачи ___________________________________________________________
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как
________________________________________________________________________ (указать категорию) |
Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату через:
________________________________________________________________________ (указывается наименование кредитной организации или почтового отделения) ________________________________________________________________________ (при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета) |
Перечень представленных документов:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________ (дата) | __________________ (подпись) |