к Положению о конкурсном
отборе кандидатов в члены
Общественной палаты Республики Адыгея
Сведения о кандидате в члены Общественной палаты Республики Адыгея
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | |
3. | Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) | |
4. | Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому | |
5. | Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов) | |
6. | Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет | |
7. | Домашний адрес и номер телефона | |
8. | Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан) | |
9. | Государственные награды (перечислить с указанием реквизитов нормативных актов) | |
10. | Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей |
(дата) (подпись)