___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
Заявление о перерасчете среднедушевого дохода, дающего право на получение (ежемесячного) пособия на ребенка
Гр. _______________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее) ___________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Законный представитель/доверенное лицо ____________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________