Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА"

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства труда и социального

развития Республики Адыгея

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата дополнительного единовременного пособия при

рождении ребенка"

(наименование органа социальной защиты)


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ

Гр.___________________________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________________________________________________________________________тел.N______________________

Паспорт: серия______________________, номер____________________________________

Дата выдачи____________________________Дата рождения__________________________

Прошу назначить мне пособие ___________________________________________________

(вид пособия)

на ребенка ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________________ дата рождения ___________

Ранее пособие получал(а) _______________________________________________________

(указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ______________________месяц ______________года

1. Сведения о составе семьи

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства



2. Сведения о доходах семьи за три календарных месяца до месяца обращения

NN пп

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб.коп.)

Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо от которого получены алименты

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Стипендия, пенсия

4.

Пособие по безработице (стипендия при переподготовке)

5.

Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам

6.

Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет)

7.

Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей