к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного единовременного пособия при
рождении ребенка"
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр.___________________________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________________________________________________________________________тел.N______________________
Паспорт: серия______________________, номер____________________________________
Дата выдачи____________________________Дата рождения__________________________
Прошу назначить мне пособие ___________________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_____________________________________________________ дата рождения ___________
Ранее пособие получал(а) _______________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ______________________месяц ______________года
1. Сведения о составе семьи
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства |
2. Сведения о доходах семьи за три календарных месяца до месяца обращения
NN пп | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо от которого получены алименты |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Стипендия, пенсия | ||
4. | Пособие по безработице (стипендия при переподготовке) | ||
5. | Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам | ||
6. | Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет) | ||
7. | Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей |