Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Установление и выплата ежемесячной денежной выплаты на проезд лицам, страдающим хронической почечной недостаточностью, получающим постоянное диализное лечение и постоянно проживающим на территории Республики Адыгея" (с изменениями на 16 декабря 2019 года)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Адрес: город (район) ________________________ ул. _________ тел. __________

Паспорт: серия ________________ номер _____________ кем выдан _____________

Дата выдачи _______________________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд как

___________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

К  месту  получения диализного лечения планирую добраться следующими видами

транспорта

___________________________________________________________________________

Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату на проезд

через

___________________________________________________________________________

       (указывается наименование кредитной организации или почтового

                                отделения)

___________________________________________________________________________

  (при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого

                                  счета)

Обязуюсь в десятидневный срок информировать учреждение социальной защиты об

изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты.

Перечень представленных документов:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

_________________________                        __________________________

         (дата)                                          (подпись)