(наименование государственного учреждения социального обслуживания Республики Адыгея)
ФИО
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Группа инвалидности
Основной диагноз
Сопутствующие заболевания
Заключение
(определить нуждаемость в социальном (социально-медицинском) обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому).
Отметка о результатах флюорографического обследования
Наименование учреждения, выдавшего заключение
ФИО врача
Подпись врача Дата
Печать учреждения
Приложение N 3
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания
на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам