Прошу принять меня на
(постоянное, временное (указать на какой срок))
обслуживание отделением
(наименование центра социального обслуживания)
на условиях
(бесплатно, частичной, полной оплаты)
С условиями приема и снятия с социального (социально-медицинского) обслуживания на дому, с Республиканским перечнем гарантированных социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными учреждениями социального обслуживания, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 25 июля 2005 года N 120 "О Республиканском перечне гарантированных социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными учреждениями социального обслуживания", перечнем дополнительных услуг, оказываемых учреждением социального обслуживания, показаниями на получение социального (социально-медицинского) обслуживания на дому, с условиями и порядком его оплаты, а также с правилами поведения граждан при социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому ознакомлен (а). Выполнение договорных обязательств по обслуживанию гарантирую.
Дата заполнения (ФИО)
подпись заявителя
Заключение директора учреждения(наименование учреждения)
Директор Дата
подпись
Приложение N 2
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания на дому
гражданам пожилого возраста и инвалидам