1. Фамилия Имя
Отчество
2. Дата, месяц и год рождения
3. Домашний адрес, телефон
4. Семейное положение
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких)
6. Группа инвалидности
7. Размер пенсии (без ЕДВ)
8. Среднедушевой доход
9 Место проживания и телефон родственников
10. Место и телефон последней работы
11. Условия проживания
(частный дом, квартира, коммунальная квартира, этаж, жилая площадь)
12. Наличие коммунально-бытовых удобств
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и так далее)
13. Степень самообслуживания
(полная, частичная, отсутствует)
Заключение: нуждается в обслуживании отделением
(наименование отделения)
постоянно, временно на срок , бесплатно, на условиях частичной оплаты, полной оплаты (указать).
Подписи специалистов, проводивших обследование
(ФИО, должность)
Дата составления акта 200_ года
Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Республики Адыгея
от 24 июля 2006 года N 111