(наименование учреждения)
(ФИО)
(ФИО заявителя)
(дата, месяц, год рождения) (адрес проживания заявителя) (категория заявителя)
Заявка на оказание услуг отделением срочной социальной помощи
Прошу оказать мне следующие виды услуг:
1.
2.
С расчетом стоимости дополнительных услуг ознакомлен (а). Обязуюсь произвести оплату до .
Дата заполнения
Подпись заявителя
Приложение N 2
к Порядку предоставления срочного социального
обслуживания гражданам пожилого возраста и
инвалидам