(наименование учреждения)
ФИО
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению, самообслуживанию
Группа инвалидности
Основной диагноз
Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих заболеваний:
Терапевт
Фтизиатр (с учетом данных флюорографического исследования)
Дерматоловенеролог
Психиатр
Заключение о нуждаемости в обслуживании в отделении дневного (ночного) пребывания и отсутствии противопоказаний
Главный врач поликлиники
(ФИО подпись)
Дата выдачи, печать