Дата обра-щения | Фами-лия, имя, отчест-во | Число, ме-сяц и год рождения | Домаш-нийад-рес,те-лефон | Категория, к которой относится гражданин | Объем и виды ус-луг, ра-бот | Принятое решение | Количество оказанных ус-луг | Условия оплаты до-полни-тельных услуг | Сумма средств, по-ступивших от гражданина | Примечание | |
дата вы-полнения заявки | причина отказа | ||||||||||
Приложение N 3
к Порядку предоставления
срочного социального обслуживания
гражданам пожилого возраста и инвалидам
Утверждаю:
директор государственного учреждения социального обслуживания населения Республики Адыгея
(ФИО)
(число, месяц, год)
Акт выполненных социальных услуг отделением срочной социальной помощи
Работником (ами) отделения (ий) срочной социальной помощи государственного учреждения социального обслуживания населения Республики Адыгея
(сокращенное наименование)
(ФИО исполнителей) 200 года гражданину
(ФИО) оказаны следующие виды услуг:
1._
Услуги оказал
(ФИО и подпись исполнителя)
Выполнение работ подтверждаю
(ФИО и подпись заявителя)
Расчет оплаты за оказанные дополнительные услуги
N п/п | Наименова-ние услуг | Объем и виды работ | Стоимость услу-ги за Iединицу (в рублях) | Количество оказанных услуг | Общаястои-мость (в руб-лях) | Примеча-ние |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Итого |
Расчет произвел
(должность, ФИО, подпись)
Приложение N 3