В соответствии с ______ (статья, часть статьи) Закона Республики Адыгея от 9 августа 2010 года N 374 "О пенсии за выслугу лет" прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по ______________ (старости, инвалидности – указать нужное)
Гр. |
(фамилия, имя, отчество заявителя)
замещавшему | государственную должность Республики Адыгея/ должность государственной гражданской службы Республики Адыгея (указать нужное) | |||
(наименование должности) | ||||
Дата обращения в государственный орган | ||||
Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет | ||||
(лет, месяцев, дней) | ||||
Среднемесячный заработок | ||||
(рублей) | ||||
Размер пенсии в процентах к среднемесячному заработку | ||||
Уволен по основанию | ||||
К представлению прилагаются: | ||||
1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет; | ||||
2) копия паспорта; | ||||
3) справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет; | ||||
4) справка о размере среднемесячного заработка; | ||||
5) справка органа, назначающего трудовую пенсию, о виде и размере назначенной пенсии | ||||
6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по отдельным основаниям, предусмотренным Законом Республики Адыгея "О пенсии за выслугу лет" (указать какие) | ||||
Руководитель государственного органа Республики Адыгея | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
Место для печати | ||||
Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет и ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии"